israel united kingdom

hphoneicon ליצירת קשר

0799-500-550

שימוש בריטלין לילדי ADHD

חוברת לשימוש בריטלין לילדי ADHD: יתרונות, חסרונות, סייגים ותיאור מקרים

ד"ר יעקב כלטוב, נובמבר 1999:

1. זה שנים רבות ילדים הסובלים מבעיות קשב ו/או היפראקטיביות ואימפולסיביות, המכונים לפי ה- 4 DSM , ילדי ADHD, מטופלים בטיפול המשלב מרכיבים חינוכיים, פסיכולוגיים וגם תרופתיים.
מאמר זה דן בטיפול התרופתי בילדים אלה, נושא המעורר לעיתים קרובות ויכוחים נלהבים בעד ונגד טיפול זה. התרופה השכיחה ביותר בטיפול בילדי ה- ADHD הינה תרופה השייכת לקבוצת התרופות המעוררות [סטימולנטים] הקרויה METHYLPHENIDATE או בשמה המסחרי ריטלין.
גרבר מציין שבהתחלה ניסו אנשי המקצוע השונים לטפל בילדים אלה ללא שימוש בתרופות, אלא על ידי הפעלת הטכניקות ההתנהגותיות שפעלו בדרך כלל היטב עבור ילדים עם בעיות התנהגותיות. לאחר מכן התברר שלחלק גדול מילדים אלה הטיפול התרופתי מועיל מאד וגורם להם לתפקד יותר טוב באופן משמעותי בתחומים רבים.

2. נתונים בסיסיים על הריטלין

גרוס : השפעת הריטלין מתחילה כחצי שעה אחרי נטילתה ונמשכת כארבע שעות. בדרך כלל מומלץ לתת מנה אחת בבוקר, כחצי שעה לפני תחילת הלימודים, ומנה נוספת בשעות אחר-הצהריים. בשנים האחרונות קיימת גירסה נוספת של הריטלין המכונה Ritalin S.R. [sustained release], כאן מדובר בתרופה שהשפעתה מורגשת אחרי שעה עד שעתיים ומשך פעילותה כארבע עד שש שעות ולעתים עד שמונה שעות. מרבית הרופאים מעדיפים את השימוש בריטלין הרגילה בגלל שוני גדול יחסית בין הילדים מבחינת האפקט של ה- Ritalin S.R., כך למשל דווח שהאפקט של הריטלין בעלת האפקט הממושך מושפע מסוג האוכל שהילדים אכלו באותו יום.

3. הריטלין קיים מאז שנת 1937 ונחשב לתרופה בטוחה. על פי הספר "הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר" , כ- 75% מהילדים המטופלים בתכשירים מעוררים ישתפרו בעקבות הטיפול, וזה הופך אותם, ובמיוחד הריטלין, לתרופה יעילה ביותר. תופעות הלוואי שיפורטו בהמשך, חולפות בדרך כלל מהר, אחרי שהגוף מסתגל לתרופה.
בעבר הומלץ להפסיק את נטילת הריטלין בסופי השבוע ובחופשות, על מנת לנטרל את השפעות הלוואי של הריטלין. היום, כפי וודס ופלוף מציינים, מומלץ דווקא להמשיך את הטיפול בריטלין ברצף כי הגוף התרגל להשפעה של התרופה וזה מאפשר לילד לתפקד כראוי בסיטואציות שונות ולא רק בזמן הלימודים. הפסקת נטילת הריטלין מומלצת היום אך ורק כדי לבדוק האם עדיין קיים צורך בהמשך נטילת הריטלין.

4. תופעות הלוואי של הריטלין

ברקלי מתאר את תופעות הלוואי הבאות: ירידה בתיאבון, דופק מהיר ולחץ דם מוגבר, פעילות חשמלית מוגברת במוח, נדודי שינה וטיקים. אחרים, כמו גרוס והינשו, מוסיפים לרשימה הזאת כאבי בטן וכאבי ראש וגם עיכובים בגדילה. כפי שכבר צויין, תופעות הלוואי אלה הינן בדרך כלל מזעריות וחולפות אחרי תקופת הסתגלות. וייץ מציין ש"העיכוב בגדילה יכול להיווצר רק אם נעשה שימוש במנות גדולות במיוחד של התרופה, שכלל אינן נהוגות כיום". גרוס מציין שהחשש מטיקים לא נשלל. ברקלי מעיר שעל הרופאים לוודא אם יש לילד היסטוריה של טיקים. אם התשובה חיובית, מומלץ להתחיל במינון נמוך מאד של ריטלין או לא ליטול אותה כלל ולנסות תרופה אחרת.

5. השפעותיו של הריטלין

ברקלי מסכם כך את האפקטים הרבים של השימוש בריטלין: הילד נהיה פחות אימפולסיבי, יותר רגוע ויותר מרוכז; הוא מסוגל לקלוט ולזכור מידע חשוב לאורך זמן; הישגיו הלימודיים עולים באופן משמעותי; ישנה עלייה בשימוש בדיבור פנימי, דבר הקשור ליכולתו של הילד להדריך את עצמו במשימות בלי שאחרים יידעו מהן מחשבותיו; ישנה עלייה בשליטה ברגשות וכתוצאה מכך הילד מקובל יותר בחברה; הוא נענש פחות על ידי מוריו, מה שגורם לשיפור ניכר בדימוי העצמי, גם אחרים, ביניהם Garber- T Hinshaw, מציגים רשימה מרשימה דומה. טיטר מציינת שיש מחלוקת על האפקט של ריטלין על הישגים לימודיים, היא מצטטת שני מחקרים שהראו יחס הפוך בין גודל המינון לבין ההישגים הלימודיים. במילים אחרות: המינונים שגרמו להישגים לימודיים אופטימאליים לא השפיעו כלל על ההתנהגות ההיפראקטיבית, וגם ההיפך התגלו: האפקטים הטובים ביותר מבחינת ההיפראקטיביות לא לוו בשיפור ההישגים הלימודיים. לעומת זאת, תשעה מחקרים אחרים שבוצעו בנושא הנידון הפריכו את הממצאים שצוטטו על ידי טיטר והצביעו דווקא על אפקטים חיוביים של הריטלין, הן על ההישגים הלימודיים והן על הורדת ההיפראקטיביות. גרבר מציין שהטיפול בריטלין הניתן במשך הילדות, משפיע לטווח הקצר בלבד ולא משאיר עקבות לטווח ארוך, אלא אם כן הוא ניתן ביחד עם טיפולים דידקטיים ופסיכולוגיים ולמשך תקופה ארוכה. הוא מציין שניתן היום לטפל גם במבוגרים בריטלין והוא מדווח על השפעות חיוביות על טווח הקשב והורדת האימפולסיביות.
התרופה אינה יעילה למבוגרים לגבי העלאת הדימוי העצמי והביטחון העצמי ולא עוזר בפתרון בעיות בין-אישיות.

6. מתי מומלץ לטפל בילדי ה- ADHD בריטלין?

חשוב לציין שהטיפול התרופתי לא בא במקום הטיפולים הדידקטיים ו/או הפסיכולוגיים, ויש לראות אותו כחלק ממכלול הטיפולים בילד. טיטר מציינת שהשיקול בעד או נגד נטילת ריטלין עולה אך ורק אחרי שההתערבות הפסיכו-סוציאלית וההתנהגותית נכשלה. ההחלטה לטפל תרופתית חייבת להיות תוצאה של תהליך שבו הורים, מורים, יועצים ופסיכולוגיים שקלו את היתרונות של הטיפול התרופתי כנגד החסרונות של אי-טיפול תרופתי והמשך תיפקודו הלקוי של הילד המונע ממנו להפיק תועלת מהנלמד עקב מצבו. לעיתים קרובות הורים ומחנכים מגיעים למסקנה, אחרי שטיפולים אחרים נכשלו, שכדאי לנסות את הטיפול התרופתי ועל ידי כך להעלות את תיפקודו הלימודי וההתנהגותי של הילד, מתוך הבנה שריטלין לא מהווה תרופת פלא אלא יוצר את התנאים המוקדמים ללמידה. במילים אחרות, השימוש התרופתי מכשיר את הקרקע ומאפשר לילד להתחיל ולהפיק תועלת מן הנלמד. לצערי, אני נתקל בעבודתי כפסיכולוג במוסדות לימודיים שונים, בלא מעט הורים המתנגדים, מסיבות רציונאליות וגם לא-רציונאליות, לנטילת ריטלין לילדיהם וכך מונעים מהם הזדמנויות נאותות ללמידה. הורים אלה מחפשים בדרך כלל תחליפים לריטלין בדיאטות שונות או בתרופות הומיאופטיות, תחליפים שלא הוכחו עד כה כיעילים.

דופול וסטון מסכמים כך את השיקולים לטובת נטילת הריטלין:
חומרת הסימפטומים; עבר של הצלחה מוגבלת עם סוגים אחרים של התערבויות; הורים שמסכימים לנטילת התרופה אחרי שהממצאים המדעיים הרלוונטיים הוצגו לפניהם; מעקב רפואי והשגחה על ידי מבוגרים שונים; יחס חיובי מצד הילד.

7. מתי לא ניתן לטפל בריטלין?

מצבים פסיכוטיים כגון סכיזופרניה; הופעת טיקים, כולל תסמונת טורט; אוטיזם והפרעה התפתחות מפושטת; ילדים בעלי רמת חרדה ניכרת או הפרעת חרדה מוגדרת; אפילפסיה; יתר לחץ-דם או הפרעה קרדיאלית; מחלת כבד, הדורשת מתן מינונים נמוכים יותר של ריטלין; שימוש בו-זמנית במעכבי מונואמין אוקסידז; מקרים של מחלת כליה.

8. תלות פסיכולוגית של הילד בתרופה

טיטר מציינת שקיימת סכנה שילד המטופל בריטלין ייחס את השיפורים שחלו בהתנהגותו ובתפקודו הכללי לתרופה בלבד ולא למאמצים שלו כגורם שהוביל אותו להתקדמות. גם הינשו מעלה חשש זה. אולם ההוכחות האמפיריות הראו שילדים מייחסים את השיפור שחל בהתנהגויות שלהם לעצמם ולא לנטילת הריטלין.

9. העדפת דיאטות שונות או תרופות הומיאופטיות

יש הטוענים שניתן לטפל בילד ה- ADHD, במקום בתרופות כימיקליות, באמצעות דיאטות מיוחדות נטולות סוכר או ללא תוספת צבעי מאכל או חומרים מלאכותיים אחרים. כמו-כן, ישנם דיווחים על השימוש בתרופות הומיאופטיות. הממצאים האמפיריים הרבים לא מצביעים כלל על קשר סיבתי כלשהו בין דיאטות שונות ו/או תרופות הומיאופטיות לבין שיפור אצל ילדי ADHD. [גם הטענה, לפיה תסמונת ה- ADHD נגרמת על ידי מנגנונים אלרגיים לא עמדה עד כה במבחן המציאות].

תיאור מקרים

*יוסי בן 12 הינו חניך בביה"ס. מדובר בילד בעל אינטליגנציה תקינה מרקע סוציו-אקונומי קשה. יוסי אובחן לפני 3 שנים כבעל ADHD כפי שבא לידי ביטוי באימפולסיביות רבה, בהיפראקטיביות בלתי נשלטת ובקשיי קשב חמורים.
הילד לא היה מסוגל כלל להפיק תועלת כלשהי מהנלמד בכיתה, למרות הפעלת שיטות שונות של עיצוב התנהגות והנחיה עצמית גם בשעות הפנאי בפנימייה הילד לא היה רגוע והסתכסך לעיתים תכופות עם מדריכיו ועם הילדים האחרים. יוסי עבר אבחון נוירולוגי והומלץ על טיפול בריטלין פעמיים ביום. הוריו של יוסי, שהסכימו לפני כן לבדיקה הנוירולוגית, סרבו מסיבות לא-רציונאליות לנטילת ריטלין לבנם. מצבו של יוסי המשיך להידרדר.

לאחרונה זומנו ההורים למפגש עם צוות ביה"ס, בו הובהר להורים שאין באפשרות בית הספר להמשיך ולטפל בבנם בגלל בעיות קשות של אימפולסיביות, חוסר קשב ומשמעת ותוקפנות כלפי ילדים, אלא אם כן הם יסכימו לנטילת ריטלין. כעת הבינו הוריו של יוסי שמצבו של בנם באמת רציני, והם חתמו הסכמתם לנטילת ריטלין אבל רק פעם אחת ביום. תפקודו של יוסי כבר השתפר אחרי שלשה ימים מתחילת נטילת הריטלין, הוא החל לשבת על כסאו לפרקי זמן ממושכים, להתעניין בלימודים ולשפר את הישגיו הלימודיים באופן ניכר. ההיפראקטיביות שלו ירדה פלאים, הוא היה יותר מרוסן מקודם והסתדר יותר טוב עם ילדים אחרים. כל זאת למשך כשלש עד ארבע שעות, לאחר מכן תפקודו של יוסי שוב ירד, אולם יש לציין שהוא לא חזר לדפוסי התנהגותו הקודמת באותה מידה.

*רונית בת השמונה, תלמידה בבית ספר לחינוך מיוחד, הינה גם בעלת ADHD לפי מרבית הסימפטומים של התסמונת. הילדה טופלה בעבר במשך חצי שנה בריטלין וכתוצאה חלה עלייה ניכרת בהתמדתה בקשב וירידה חדה בהיפראקטיביות. מסיבות לא ברורות לאנשי הצוות החליטו הוריה של רונית באופן פתאומי להפסיק את הטיפול בריטלין וזה כשנה הילדה מטופלת בתרופות הומיאופטיות. כל אנשי הצוות מדווחים שמאז הפסקת הטיפול בריטלין, רונית שוב חזרה לתפקודה הירוד מן העבר ושהטיפול ההומיאופתי אינו אפקטיבי כלל עבור הילדה. חרף זאת, הוריה של רונית לא השתכנעו עד כה להסכים לחידוש הטיפול בריטלין וניסיונות ההסבר של אנשי הצוות העלו חרס.

התיאורים דלעיל הינם רק דוגמאות מני רבות המספקים לנו תמונה ברורה וחדה על האפקטיביות הרבה של הריטלין עבור החלק הארי של ילדי ה- ADHD. הם גם מהווים אילוסטרציה למעמד המרכזי של הורי הילדים ולמשימה הקשה המוטלת על אנשי מקצוע להסביר להורים את העובדות המדעיות הנכונות על הריטלין ולנסות לשכנעם שבינתיים אין תחליף יעיל לריטלין עבור ילדים עם סימפטומים מובהקים של ADHD.

טיפול בחרדת מבחנים – נערך בס"ד ע"י דר' גד דואר

א. להכין את החומר לקראת המבחן באופן יעיל מבלי להיכנס לכל מיני דקויות. לארגן את החומר באופן שהוא מהווה תשובות לשאלות אפשריות.

ב. לאחר שהחומר מאורגן והתלמיד שינן אותו, עוברים לתרגול מדורג לחשיפה למצב של מבחן.
המטרה לחשוף את התלמיד למצב מבחן באופן מדורג ותומך על מנת להקל עליו בעת מבחן אמיתי.
דרוג חשיפה אפשרי – א. שאלות קלות ספר פתוח והבוחן רומז ומדריך כיצד מתאימים את החומר הנלמד לשאלה. ב. כנ"ל בלי רמזים. ג. כנ"ל עם ספר סגור. ד. שאלות קשות יותר, ספר פתוח ובוחן רומז וכן הלאה.

ג. לבנות שאלות מהסוג שנוהגים לשאול במבחנים, (או להשתמש בשאלות של מבחנים קודמים).
ללמד הבנת הנקרא של השאלות: באור מילולי, כמה חלקים בשאלה, תהליך זיהוי האינפורמציה אליה מתייחסת השאלה, כיצד מנסחים תשובה על פי המידע הזה.

ד. לקשר בין החומר הנלמד לשאלות – ללמד לארגן ולראות את החומר כתשובות לשאלות – המורה ידגים כיצד הוא מארגן את החומר הנלמד ומתאים אותו לשאלות.

ה. להרבות בשיחה על קשיים בכלל ועל קשיים בזמן הלמידה ולעזור לתלמיד להבין שלכולם קשה, זה טבעי וחלק מן הלמידה ושזה זמני במידה ומתמודדים. במקביל לשוחח על המחשבות שעולות לו על יכולתו הירודה וההרגשה שאין ביכולתו להתמודד עם מבחנים. לכוון את התלמיד להתייחס ליכולתו הגבוהה בתחומים השונים ועל הצורך להתמודד כדי לבטא את יכולתו גם בלימודים.

ו. לשוחח עם התלמיד על המחשבות שעולות לו לפי המבחן כגון: תחושה שאין סיכוי שיצליח, שבטח הוא לא ידע, שהוא לא מסוגל וכו'.

ז. לבנות מחשבות ומסרים עצמיים חיוביים, ללמד אותו לומר לעצמו שההצלחה היא בהחלט בהישג ידו, שמה שמונע ממנו בד"כ להצליח זו הכנה לא מספיקה, חששות וחוסר התמודדות ובקיומם של תנאים אלו הוא בהחלט יכול להצליח בע"ה. לומר לו, שבכל מקרה הוא יכול לפנות לבוחן לפני המבחן ובמהלכו, על מנת לבאר בעזרתו את כוונת השאלה ואף לקבל ממנו רמזים לגבי התשובה הנכונה.

ח. ללמד את התלמיד כיצד להגיב במבחן למצבי לחץ. דבר ראשון עליו ללמוד להרגיע את עצמו על ידי נשימות עמוקות (זה נוסה בהצלחה בזמן האבחון), להזכיר לעצמו שהוא הכין היטב את המבחן עם המורה הפרטי ויודע את החומר ושתמיד הוא יכול לפנות לבוחן לברר איתו מה השאלה ולבקש רמזים על התשובה. לומר לו שקודם יענה על מה שיודע ורק אח"כ על מה שמתקשה ושיפנה לבוחן כדי לברר את ספקותיו.

ט. הדמיה והרגעה – מאוד חשוב להרגיעו על ידי שמבקשים ממנו לנשום עמוק, לעצום עיניים, ואח"כ המורה מדבר אליו בקול איטי רגוע ועמוק ומתאר לו את מהלך אירועי המבחן. לתאר לו כיצד הוא מרגיע את עצמו ואומר לעצמו שהוא יודע את החומר ויצליח, מתארים לו כיצד הוא נכנס לכיתה מתיישב כשהוא רגוע רגוע, נושם עמוק, קורא את השאלות, כשלא מבין קורא שוב בעיון וברגיעה, עונה קודם על מה שיודע, ומה שאינו בטוח ניגש למורה ומבאר יחד איתו את השאלה ואם עדיין אינו יודע מבקש ממנו שירמוז לו. במהלך ההדמיה הזו, חשוב להזכיר לו שוב ושוב שהוא מרגיש רגוע רגוע.

י. במקביל לפעולות הללו עם התלמיד, יש לדאוג לנכונות של הבוחן לשוחח איתו שיחת הרגעה לפני המבחן, לגלות אליו סימפטיה ועידוד בזמן המבחן, לקרוא איתו את השאלון לפני הכתיבה ותוך כדי המבחן, ולסייע לו בפתרון במידת הצורך.

יא. לאחר כל מטלה לימודית, כולל מבחן, המחנך יאמר לתלמיד לבדוק את הביצוע ולתקן לפי הצורך ורק אח"כ למסור את העבודה.

יב. בתחילת הדרך רצוי שהמורה הפרטי יקבל מראש את השאלות כדי להבטיח הצלחה. במידה והתלמיד ירגיש קושי גדול לכתוב את המבחן, לאפשר לו לענות בע"פ ורק אח"כ לכתוב את מה שענה.

חשוב מאוד לציין שהמחקרים מורים שהדמיה, והרפיה המלווים בארגון נכון של החומר לפני הבחינה, משפרים מאוד את הישגיהם של תלמידים עם חרדה לימודית.

בהצלחה!

רוצה לדעת עוד?

לפרטים והרשמה

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

0799-500-550